Δύο ασθενείς που έχουν διαγνωστεί με καρκίνο του ορθού, είναι πολύ πιθανό να ακολουθήσουν διαφορετική θεραπευτική πορεία.
Ο λόγος είναι ότι στον καρκίνο του ορθού δεν έχει σημασία μόνο το μέγεθος ή το στάδιο του όγκου. Καθοριστικό ρόλο παίζει και το ακριβές σημείο στο οποίο βρίσκεται.
Ένας όγκος ψηλά στο ορθό πιθανότατα να αντιμετωπιστεί διαφορετικά από έναν όγκο που βρίσκεται λίγα εκατοστά από τον πρωκτικό σφιγκτήρα. Η θέση του επηρεάζει την ανάγκη για θεραπεία πριν από το χειρουργείο, το είδος της επέμβασης, τη δυνατότητα διατήρησης του σφιγκτήρα και, σε επιλεγμένες περιπτώσεις, ακόμη και το αν θα χρειαστεί τελικά άμεση χειρουργική επέμβαση.
Το ορθό αν και μικρό σε μήκος, χειρουργικά δεν αποτελεί «μία περιοχή»
Το ορθό αποτελεί το τελευταίο τμήμα του παχέος εντέρου και βρίσκεται βαθιά μέσα στην πύελο.
Στην πράξη, οι όγκοι διακρίνονται ανάλογα με το αν βρίσκονται στο άνω, μέσο ή κάτω ορθό. Η διάκριση αυτή δεν είναι απλώς περιγραφική.
Όσο χαμηλότερα βρίσκεται ένας όγκος:
- τόσο πιο κοντά βρίσκεται στον πρωκτικό σφιγκτήρα
- τόσο πιο περιορισμένος γίνεται ο διαθέσιμος χώρος για τη χειρουργική επέμβαση
- τόσο μεγαλύτερη σημασία αποκτά ο σχεδιασμός για τη διατήρηση της φυσιολογικής λειτουργίας του εντέρου
Για τον λόγο αυτό, η ακριβής θέση του όγκου πρέπει να είναι γνωστή πριν αποφασιστεί η θεραπεία.
Γιατί ένας όγκος στο άνω ορθό μπορεί να αντιμετωπιστεί διαφορετικά;
Οι όγκοι που βρίσκονται ψηλότερα στο ορθό έχουν συνήθως μεγαλύτερη απόσταση από τον σφιγκτήρα και διαφορετική σχέση με τις ανατομικές δομές της πυέλου.
Σε επιλεγμένες περιπτώσεις, όταν η νόσος είναι εντοπισμένη και τα χαρακτηριστικά της είναι ευνοϊκά, μπορεί να προχωρήσουμε απευθείας σε χειρουργική αφαίρεση χωρίς να προηγηθεί ακτινοθεραπεία ή χημειοακτινοθεραπεία.
Το αν αυτό είναι κατάλληλο δεν κρίνεται μόνο από τη θέση. Λαμβάνονται υπόψη το βάθος διήθησης του όγκου, οι λεμφαδένες, τα χειρουργικά όρια και τα υπόλοιπα ευρήματα της σταδιοποίησης.
Όσο χαμηλότερα βρίσκεται ο όγκος, τόσο περισσότερο αλλάζει ο σχεδιασμός
Στους όγκους του μέσου και κυρίως του κάτω ορθού, η ανατομία γίνεται πιο απαιτητική.
Ο χειρουργός πρέπει να γνωρίζει:
- πόσο κοντά βρίσκεται ο όγκος στον σφιγκτήρα
- αν έχει επεκταθεί πέρα από το τοίχωμα του ορθού
- αν υπάρχουν ύποπτοι λεμφαδένες
- πόσο κοντά βρίσκεται στη μεσοορθική περιτονία, δηλαδή στο ανατομικό όριο μέσα στο οποίο πραγματοποιείται η ογκολογική εκτομή
Αυτές οι πληροφορίες βοηθούν να εκτιμηθεί αν μπορεί να επιτευχθεί πλήρης αφαίρεση του όγκου με καθαρά χειρουργικά όρια και αν μπορεί να διατηρηθεί ο σφιγκτήρας. Η MRI πυέλου αποτελεί βασική εξέταση ακριβώς επειδή μπορεί να δώσει αυτές τις πληροφορίες πριν από το χειρουργείο.
Η μαγνητική τομογραφία πυέλου αλλάζει πραγματικά τη θεραπευτική απόφαση
Στον καρκίνο του ορθού, η μαγνητική τομογραφία δεν γίνεται απλώς για να «δούμε τον όγκο».
Μας βοηθά να γνωρίζουμε:
- πόσο βαθιά έχει επεκταθεί
- πόσο απέχει από τον σφιγκτήρα
- αν υπάρχουν ύποπτοι λεμφαδένες
- αν υπάρχει κίνδυνος ο όγκος να βρίσκεται πολύ κοντά στο χειρουργικό όριο
Αυτή η πληροφορία δύναται να αλλάξει ολόκληρη τη σειρά της θεραπείας.
Σε έναν ασθενή ενδέχεται να επιλεγεί πρώτα χειρουργείο. Σε έναν άλλο μπορεί να προηγηθεί χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία ώστε να μειωθεί η νόσος πριν από την επέμβαση.
Γιατί μερικοί ασθενείς κάνουν θεραπεία πριν από το χειρουργείο;
Στον τοπικά προχωρημένο καρκίνο του ορθού, ιδιαίτερα όταν ο όγκος βρίσκεται χαμηλά ή έχει χαρακτηριστικά αυξημένου κινδύνου στη μαγνητική τομογραφία, συχνά προηγείται θεραπεία πριν από το χειρουργείο.
Σήμερα χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο η λεγόμενη ολική νεοεπικουρική θεραπεία (Total Neoadjuvant Therapy – TNT), κατά την οποία η χημειοθεραπεία και η ακτινοθεραπεία ολοκληρώνονται πριν από την επέμβαση. Για τους περισσότερους ασθενείς με τοπικά προχωρημένο καρκίνο ορθού αποτελεί πλέον βασική θεραπευτική επιλογή.
Ο στόχος δεν είναι απλώς να «μικρύνει ο όγκος».
Η θεραπεία πριν από το χειρουργείο μπορεί να:
- μειώσει τον κίνδυνο τοπικής υποτροπής
- αυξήσει την πιθανότητα καθαρών χειρουργικών ορίων
- διευκολύνει σε ορισμένες περιπτώσεις τη διατήρηση του σφιγκτήρα
- να αντιμετωπίσει έγκαιρα πιθανή μικροσκοπική νόσο σε άλλα σημεία
Η θέση του όγκου επηρεάζει και το είδος του χειρουργείου
Στις περισσότερες επεμβάσεις για καρκίνο του μέσου και κάτω ορθού πραγματοποιείται ολική εκτομή του μεσοορθού (Total Mesorectal Excision – TME).
Με την τεχνική αυτή αφαιρούνται το τμήμα του ορθού που περιέχει τον όγκο και το μεσόρθο που το περιβάλλει, μαζί με τους λεμφαδένες και τα αγγεία της περιοχής. Η σωστή χειρουργική παρασκευή του μεσοορθού είναι κρίσιμη για τον τοπικό έλεγχο της νόσου.
Στους όγκους που βρίσκονται ψηλότερα, η έκταση της αφαίρεσης του μεσοορθού μπορεί να είναι μικρότερη, ενώ στους όγκους του μέσου και κάτω ορθού απαιτείται συνήθως πλήρης TME.
Θα χρειαστεί μόνιμη στομία;
Όταν ο όγκος βρίσκεται σε επαρκή απόσταση από τον σφιγκτήρα και μπορεί να αφαιρεθεί με ασφαλή ογκολογικά όρια, συχνά είναι δυνατή η επανασύνδεση του εντέρου και η διατήρηση της φυσιολογικής οδού αφόδευσης.
Σε αρκετές χαμηλές αναστομώσεις δημιουργείται προσωρινή προστατευτική στομία, ώστε να δοθεί χρόνος στην αναστόμωση να επουλωθεί. Η στομία μπορεί στη συνέχεια να κλείσει με δεύτερη επέμβαση.
Αν όμως ο όγκος διηθεί τον σφιγκτήρα ή βρίσκεται τόσο χαμηλά ώστε δεν μπορεί να αφαιρεθεί με ασφάλεια διατηρώντας τον, μπορεί να χρειαστεί επέμβαση που καταλήγει σε μόνιμη κολοστομία.
Η διατήρηση του σφιγκτήρα είναι σημαντική — αλλά όχι με οποιοδήποτε τίμημα
Στόχος της σύγχρονης χειρουργικής είναι, όταν είναι ογκολογικά ασφαλές, να διατηρούνται ο σφιγκτήρας και η φυσιολογική λειτουργία του εντέρου.
Όμως η απόφαση δεν πρέπει να βασίζεται μόνο στην αποφυγή μιας στομίας.
Προτεραιότητα παραμένει η πλήρης αφαίρεση της νόσου με ασφαλή χειρουργικά όρια και ένα λειτουργικό αποτέλεσμα που θα επιτρέπει στον ασθενή καλή ποιότητα ζωής.
Υπάρχουν περιπτώσεις στις οποίες μπορεί να μη γίνει άμεσα χειρουργείο;
Ναι — και αυτή είναι μία από τις σημαντικότερες εξελίξεις στη σύγχρονη αντιμετώπιση του καρκίνου του ορθού.
Σε ορισμένους ασθενείς που έχουν λάβει νεοεπικουρική θεραπεία, ο όγκος μπορεί να παρουσιάσει πλήρη κλινική ανταπόκριση, δηλαδή να μην υπάρχει πλέον ανιχνεύσιμη νόσος στην κλινική εξέταση, στην ενδοσκόπηση και στη μαγνητική τομογραφία.
Σε προσεκτικά επιλεγμένους ασθενείς μπορεί τότε να συζητηθεί η στρατηγική watch and wait, με πολύ στενή παρακολούθηση αντί για άμεσο χειρουργείο.
Δεν πρόκειται για «απλή παρακολούθηση». Απαιτεί τακτικές κλινικές εξετάσεις, ενδοσκόπηση και MRI πυέλου, ιδιαίτερα κατά τα πρώτα χρόνια.
Άρα, τι είναι αυτό που τελικά καθορίζει το θεραπευτικό πλάνο;
Η θέση του όγκου είναι μία από τις σημαντικότερες πληροφορίες, αλλά ποτέ δεν αξιολογείται μόνη της.
Το θεραπευτικό πλάνο προκύπτει από τον συνδυασμό:
- της απόστασης από τον σφιγκτήρα
- του βάθους επέκτασης του όγκου
- της κατάστασης των λεμφαδένων
- της σχέσης του όγκου με τη μεσοορθική περιτονία και τα γειτονικά όργανα
- της παρουσίας ή όχι μεταστάσεων
- της γενικής κατάστασης και των αναγκών του ασθενούς
Για αυτό και ο καρκίνος του ορθού είναι από τις παθήσεις στις οποίες ο σχεδιασμός της θεραπείας χρειάζεται ιδιαίτερα στενή συνεργασία χειρουργού, ογκολόγου, ακτινοθεραπευτή, ακτινολόγου και παθολογοανατόμου.
Συμπέρασμα
Στον καρκίνο του ορθού, η ακριβής εντόπιση του όγκου αποτελεί βασικό στοιχείο για τον σχεδιασμό της θεραπείας.
Η απόστασή του από τον πρωκτικό σφιγκτήρα, η έκταση της νόσου και η σχέση του με τις γύρω ανατομικές δομές επηρεάζουν τόσο το αν θα προηγηθεί προεγχειρητική θεραπεία όσο και το είδος της επέμβασης που θα επιλεγεί. Παράλληλα, καθορίζουν σε σημαντικό βαθμό αν είναι εφικτή η διατήρηση του σφιγκτήρα.
Σε ορισμένους ασθενείς που παρουσιάζουν πλήρη κλινική ανταπόκριση μετά από νεοεπικουρική θεραπεία, μπορεί να εξεταστεί και η στενή παρακολούθηση χωρίς άμεση χειρουργική επέμβαση.
Για τον λόγο αυτό, η αντιμετώπιση δεν βασίζεται μόνο στη διάγνωση του καρκίνου του ορθού, αλλά στην ακριβή σταδιοποίηση και στην αναλυτική εκτίμηση της θέσης και της έκτασης του όγκου.
