Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμηση
Η συχνή καούρα και οι αναγωγές δεν χρειάζεται να θεωρούνται μέρος της καθημερινότητας, ιδιαίτερα όταν επιμένουν, επηρεάζουν τον ύπνο ή δεν ελέγχονται επαρκώς με τη θεραπεία.
Τι είναι η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση;
Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση συμβαίνει όταν γαστρικό περιεχόμενο επιστρέφει από το στομάχι προς τον οισοφάγο.
Φυσιολογικά, ο κατώτερος οισοφαγικός σφιγκτήρας και το διάφραγμα λειτουργούν μαζί ως ένας μηχανισμός που περιορίζει αυτή την επιστροφή. Όταν ο μηχανισμός αυτός δεν λειτουργεί επαρκώς, το περιεχόμενο του στομάχου έρχεται συχνότερα σε επαφή με τον οισοφάγο και προκαλεί συμπτώματα ή βλάβες του βλεννογόνου.
Η παλινδρόμηση δεν αφορά μόνο το γαστρικό οξύ. Στον οισοφάγο μπορεί να επιστρέφει και μη όξινο γαστρικό περιεχόμενο, γι’ αυτό η ένταση των συμπτωμάτων δεν εξαρτάται αποκλειστικά από την παραγωγή οξέος.
Μορφές της παλινδρομικής νόσου
Συμπτώματα
Τα δύο χαρακτηριστικότερα συμπτώματα της ΓΟΠΝ είναι η καούρα και οι αναγωγές.
Η καούρα περιγράφεται συνήθως ως αίσθημα καύσου πίσω από το στέρνο, συνήθως μετά το φαγητό ή όταν ο ασθενής ξαπλώνει. Η αναγωγή είναι η επιστροφή υγρού ή τροφής προς το στόμα χωρίς να προηγείται έμετος.
Άλλα συμπτώματα που εμφανίζονται είναι:
- όξινη ή πικρή γεύση στο στόμα,
- πόνος ή ενόχληση πίσω από το στέρνο,
- δυσκολία στην κατάποση,
- αίσθημα ότι η τροφή «κολλάει»,
- νυχτερινή παλινδρόμηση που διαταράσσει τον ύπνο.
Χρόνιος βήχας, βραχνάδα, συχνός καθαρισμός του λαιμού και άλλα συμπτώματα από τον λάρυγγα ή το αναπνευστικό έχουν συσχετιστεί με τη ΓΟΠΝ, αλλά δεν είναι ειδικά για αυτήν. Πριν αποδοθούν στην παλινδρόμηση χρειάζεται να διερευνηθούν και άλλες πιθανές αιτίες.
Πότε χρειάζεται πιο άμεσος έλεγχος;
Αίτια και παράγοντες κινδύνου
Η ΓΟΠΝ δεν οφείλεται συνήθως σε έναν μόνο παράγοντα. Βασικό ρόλο έχει η λειτουργία της γαστροοισοφαγικής συμβολής και ιδιαίτερα του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα.
Η εμφάνιση ή επιδείνωση της παλινδρόμησης έχει συσχετιστεί με:
- διαφραγματοκήλη
- αυξημένο σωματικό βάρος και παχυσαρκία
- εγκυμοσύνη
- κάπνισμα
- μεγάλα γεύματα και κατάκλιση σύντομα μετά το φαγητό
- ορισμένα φάρμακα που επηρεάζουν τη λειτουργία του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα
Διάγνωση
Δεν χρειάζεται κάθε ασθενής όλες τις εξετάσεις
Σε έναν ασθενή με χαρακτηριστική καούρα και αναγωγές, χωρίς ανησυχητικά συμπτώματα, η αρχική προσέγγιση συνήθως περιλαμβάνει δοκιμαστική θεραπεία με αναστολέα αντλίας πρωτονίων (PPI) για περίπου οκτώ εβδομάδες.
Γαστροσκόπηση
Η γαστροσκόπηση ελέγχει τον οισοφάγο και το στομάχι και αναζητά οισοφαγίτιδα, στένωση, Barrett ή άλλη αιτία των συμπτωμάτων.
Έχει ιδιαίτερη ένδειξη όταν υπάρχουν συμπτώματα συναγερμού, όπως δυσφαγία, απώλεια βάρους, αιμορραγία, επίμονοι έμετοι ή ανεξήγητη σιδηροπενική αναιμία. Συνιστάται επίσης σε επιλεγμένους ασθενείς με παράγοντες κινδύνου για οισοφάγο Barrett.
24ωρη pHμετρία / pH-impedance
Η καταγραφή της παλινδρόμησης είναι ιδιαίτερα χρήσιμη όταν τα συμπτώματα επιμένουν αλλά η διάγνωση δεν έχει τεκμηριωθεί με σαφήνεια.
Η εξέταση καταγράφει τα επεισόδια παλινδρόμησης κατά τη διάρκεια της ημέρας και εξετάζει αν συμπίπτουν χρονικά με τα συμπτώματα του ασθενούς. Η pH-impedance καταγράφει και μη όξινα επεισόδια παλινδρόμησης.
Μανομετρία οισοφάγου
Η μανομετρία δεν χρησιμοποιείται από μόνη της για να διαγνώσει τη ΓΟΠΝ. Αξιολογεί όμως την κινητικότητα του οισοφάγου και τη λειτουργία των σφιγκτήρων.
Έχει ιδιαίτερη σημασία πριν από μια αντιπαλινδρομική επέμβαση, τόσο για τον σχεδιασμό της όσο και για να αποκλειστούν σημαντικές κινητικές διαταραχές, όπως η αχαλασία.
Αντιμετώπιση
Η θεραπεία ξεκινά συνήθως συντηρητικά
Οι αλλαγές στην καθημερινότητα που έχουν την καλύτερη τεκμηρίωση περιλαμβάνουν:
- απώλεια βάρους όταν υπάρχει αυξημένο σωματικό βάρος
- αποφυγή γευμάτων τις τελευταίες 2–3 ώρες πριν από τον ύπνο
- διακοπή του καπνίσματος
- ανύψωση της κεφαλής του κρεβατιού όταν τα συμπτώματα εμφανίζονται κυρίως τη νύχτα
- περιορισμό συγκεκριμένων τροφών μόνο όταν ο ίδιος ο ασθενής παρατηρεί ότι πυροδοτούν τα συμπτώματά του
Φαρμακευτική θεραπεία
Οι αναστολείς αντλίας πρωτονίων (PPIs) αποτελούν την κύρια φαρμακευτική θεραπεία της ΓΟΠΝ και είναι αποτελεσματικότεροι από τους Η2 ανταγωνιστές στην επούλωση και διατήρηση της επούλωσης της διαβρωτικής οισοφαγίτιδας.
Για καλύτερο αποτέλεσμα λαμβάνονται συνήθως 30–60 λεπτά πριν από το γεύμα και η θεραπεία προσαρμόζεται στη βαρύτητα και στη διάρκεια των συμπτωμάτων. Σε ασθενείς που χρειάζονται μακροχρόνια αγωγή επιδιώκεται η χαμηλότερη αποτελεσματική δόση.
Πότε εξετάζεται η χειρουργική θεραπεία;
Η αντιπαλινδρομική επέμβαση αποτελεί επιλογή για ασθενείς με αντικειμενικά τεκμηριωμένη ΓΟΠΝ, ιδιαίτερα όταν:
- υπάρχει σοβαρή διαβρωτική οισοφαγίτιδα
- συνυπάρχει σημαντική διαφραγματοκήλη
- τα ενοχλητικά συμπτώματα επιμένουν παρά τη σωστή θεραπεία
- κυριαρχούν επίμονες αναγωγές με αποδεδειγμένη παλινδρόμηση
- ο ασθενής χρειάζεται χρόνια φαρμακευτική θεραπεία και, μετά από ενημέρωση για τα πλεονεκτήματα και τους περιορισμούς κάθε επιλογής, προτιμά τη χειρουργική αντιμετώπιση
Το κρίσιμο σημείο είναι ότι πριν από χειρουργείο χρειάζεται αντικειμενική επιβεβαίωση της ΓΟΠΝ και σωστός προεγχειρητικός έλεγχος.
Χειρουργική θεραπεία / τεχνικές
Λαπαροσκοπική θολοπλαστική
Η θολοπλαστική αποτελεί την καθιερωμένη χειρουργική θεραπεία της παλινδρόμησης και σήμερα πραγματοποιείται συνήθως λαπαροσκοπικά.
Το ανώτερο τμήμα του στομάχου τυλίγεται γύρω από το κατώτερο τμήμα του οισοφάγου, δημιουργώντας έναν ισχυρότερο αντιπαλινδρομικό μηχανισμό.
Αν συνυπάρχει διαφραγματοκήλη, αποκαθίσταται παράλληλα η φυσιολογική θέση του στομάχου και συγκλείεται το διευρυμένο οισοφαγικό τρήμα.
Πλήρης θολοπλαστική — Nissen
Στη θολοπλαστική Nissen το στομάχι περιβάλλει πλήρως, κατά 360°, το κατώτερο τμήμα του οισοφάγου.
Μερική θολοπλαστική
Σε άλλες περιπτώσεις επιλέγεται μερική θολοπλαστική, όπως Toupet, ώστε να δημιουργηθεί αντιπαλινδρομικός μηχανισμός χωρίς πλήρη περιέλιξη του οισοφάγου.
Η επιλογή δεν είναι ίδια για όλους. Λαμβάνονται υπόψη τα συμπτώματα, η κινητικότητα του οισοφάγου, ο κίνδυνος μετεγχειρητικής δυσφαγίας και τα ευρήματα του προεγχειρητικού ελέγχου. Οι πολυεταιρικές κατευθυντήριες οδηγίες αναγνωρίζουν τόσο την πλήρη όσο και τη μερική θολοπλαστική ως αποτελεσματικές επιλογές, με διαφορετικό προφίλ πλεονεκτημάτων και ανεπιθύμητων συμπτωμάτων.
Μαγνητική ενίσχυση του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα
Σε κατάλληλα επιλεγμένους ασθενείς χρησιμοποιείται και magnetic sphincter augmentation (MSA / LINX).
Ένας δακτύλιος από μικρά μαγνητικά στοιχεία τοποθετείται γύρω από τη γαστροοισοφαγική συμβολή. Τα στοιχεία απομακρύνονται προσωρινά κατά την κατάποση και επανέρχονται ώστε να ενισχύουν τον φραγμό απέναντι στην παλινδρόμηση.
Οι οδηγίες της SAGES θεωρούν τόσο τη μαγνητική ενίσχυση όσο και τη θολοπλαστική αποδεκτές χειρουργικές επιλογές σε κατάλληλα επιλεγμένους ασθενείς.
Ενδοσκοπικές τεχνικές
Για συγκεκριμένες ομάδες ασθενών υπάρχουν και ενδοσκοπικές επιλογές, όπως η TIF (Transoral Incisionless Fundoplication), η οποία πραγματοποιείται μέσω του στόματος χωρίς εξωτερικές χειρουργικές τομές.
Οι νεότερες οδηγίες της ASGE προτείνουν να εξετάζεται κυρίως σε ασθενείς με τεκμηριωμένη ΓΟΠΝ και μικρή ή καθόλου διαφραγματοκήλη, αφού προηγηθεί κατάλληλος έλεγχος. Σε μεγαλύτερες διαφραγματοκήλες χρειάζεται διαφορετικός ή συνδυασμένος θεραπευτικός σχεδιασμός.
Μετά την επέμβαση / αποκατάσταση
Μετά από λαπαροσκοπική αντιπαλινδρομική επέμβαση η κινητοποίηση ξεκινά νωρίς και η διατροφή επανέρχεται σταδιακά.
Τις πρώτες ημέρες προτιμώνται συνήθως υγρά και στη συνέχεια μαλακές τροφές, καθώς υπάρχει προσωρινό οίδημα στην περιοχή της γαστροοισοφαγικής συμβολής.
Μια παροδική δυσκολία στην κατάποση είναι σχετικά συχνή στην αρχή και συνήθως υποχωρεί σταδιακά. Ανάλογα με την τεχνική, ορισμένοι ασθενείς παρουσιάζουν επίσης φούσκωμα ή μεγαλύτερη δυσκολία στο ρέψιμο.
Η επιστροφή στις δραστηριότητες γίνεται προοδευτικά και η μακροχρόνια παρακολούθηση προσαρμόζεται στην επέμβαση, στα συμπτώματα και στα προεγχειρητικά ευρήματα.
Συχνές ερωτήσεις
Επικοινωνήστε μαζί μας
Για πληροφορίες σχετικά με παθήσεις, επεμβάσεις ή για τον προγραμματισμό της επίσκεψής σας, επικοινωνήστε με το ιατρείο.
Τηλέφωνο επικοινωνίας