Διαφραγματοκήλη
Καούρα, αναγωγές, δυσκολία στην κατάποση ή πίεση στο στήθος που επιμένουν χρειάζονται διερεύνηση, καθώς σε ορισμένους ασθενείς σχετίζονται με διαφραγματοκήλη.
Τι είναι η διαφραγματοκήλη;
Ο οισοφάγος περνά από το θώρακα στην κοιλιά μέσα από ένα φυσιολογικό άνοιγμα του διαφράγματος, το οισοφαγικό τρήμα, και στη συνέχεια ενώνεται με το στομάχι.
Η διαφραγματοκήλη δημιουργείται όταν η γαστροοισοφαγική συμβολή, τμήμα του στομάχου ή, σε πιο εκτεταμένες περιπτώσεις, και άλλα κοιλιακά όργανα μετακινηθούν προς τον θώρακα μέσα από αυτό το άνοιγμα. Η μεταβολή της φυσιολογικής ανατομίας μπορεί να επηρεάσει τον μηχανισμό που εμποδίζει την παλινδρόμηση του γαστρικού περιεχομένου προς τον οισοφάγο.
Πολλές μικρές διαφραγματοκήλες, ιδιαίτερα οι ολισθαίνουσες, δεν προκαλούν συμπτώματα και ανακαλύπτονται τυχαία.
Τύποι διαφραγματοκήλης
Συμπτώματα
Μια διαφραγματοκήλη μπορεί να παραμένει ασυμπτωματική για χρόνια. Όταν προκαλεί ενοχλήματα, η εικόνα διαφέρει ανάλογα με τον τύπο και το μέγεθός της.
Συχνότερα αναφέρονται:
- καούρα
- αναγωγές όξινου ή γαστρικού περιεχομένου
- αίσθημα βάρους ή πίεσης πίσω από το στέρνο
- δυσκολία στην κατάποση
- πρώιμος κορεσμός
- ενόχληση ή πόνος στο άνω μέρος της κοιλιάς ή στο στήθος
- φούσκωμα μετά το φαγητό
- σε μεγαλύτερες παραοισοφαγικές κήλες, δύσπνοια ή μειωμένη αντοχή στην άσκηση
Πότε χρειάζεται άμεση αξιολόγηση;
Αν εμφανιστεί ξαφνικά έντονος πόνος στο στήθος ή στο πάνω μέρος της κοιλιάς, αν οι έμετοι επιμένουν, αν υπάρχει αδυναμία κατάποσης ή αν τα συμπτώματα επιδεινωθούν απότομα, χρειάζεται άμεση ιατρική εκτίμηση. Σε μεγάλες παραοισοφαγικές κήλες, μια τέτοια εικόνα μπορεί να σχετίζεται με οξεία απόφραξη ή συστροφή του στομάχου.
Αίτια και παράγοντες κινδύνου
Η διαφραγματοκήλη συνήθως δεν οφείλεται σε έναν μόνο παράγοντα. Με την πάροδο του χρόνου οι ιστοί γύρω από το οισοφαγικό τρήμα μπορεί να χαλαρώσουν, ενώ καταστάσεις που αυξάνουν επανειλημμένα την ενδοκοιλιακή πίεση μπορούν να συμβάλουν στην ανάπτυξη της κήλης.
Παράγοντες που έχουν συσχετιστεί με μεγαλύτερη πιθανότητα εμφάνισης είναι:
- η μεγαλύτερη ηλικία
- η παχυσαρκία
- η εγκυμοσύνη
- η χρόνια ή επαναλαμβανόμενη αύξηση της πίεσης μέσα στην κοιλιά
- η χαλάρωση ή εξασθένηση των ιστών γύρω από το διάφραγμα
- προηγούμενες επεμβάσεις στην περιοχή
Διάγνωση
Η σωστή απεικόνιση της ανατομίας είναι απαραίτητη πριν σχεδιαστεί η θεραπεία
Η διάγνωση βασίζεται στα συμπτώματα και σε εξετάσεις που δείχνουν τη θέση της γαστροοισοφαγικής συμβολής, το μέγεθος της κήλης και τη λειτουργία του οισοφάγου.
Γαστροσκόπηση
Η γαστροσκόπηση εξετάζει τον οισοφάγο και το στομάχι και βοηθά στην αναγνώριση της διαφραγματοκήλης, αλλά και τυχόν βλάβης από παλινδρόμηση, όπως οισοφαγίτιδα ή άλλες αλλοιώσεις.
Ακτινολογικός έλεγχος με βάριο
Το βαριούχο γεύμα δείχνει με μεγαλύτερη σαφήνεια τη μορφολογία της κήλης, τη θέση του στομάχου και τη δίοδο του περιεχομένου από τον οισοφάγο προς το στομάχι. Είναι ιδιαίτερα χρήσιμο στον προεγχειρητικό σχεδιασμό.
Μανομετρία οισοφάγου
Όταν εξετάζεται το ενδεχόμενο αντιπαλινδρομικής χειρουργικής επέμβασης, η μανομετρία αξιολογεί τη λειτουργία και την κινητικότητα του οισοφάγου και βοηθά να αποκλειστούν σημαντικές κινητικές διαταραχές.
pHμετρία / pH-impedance
Σε ασθενείς στους οποίους χρειάζεται αντικειμενική επιβεβαίωση της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης, καταγράφεται πόσο συχνά γαστρικό περιεχόμενο ανεβαίνει στον οισοφάγο και αν σχετίζεται με τα συμπτώματα.
Σε μεγάλες ή σύνθετες παραοισοφαγικές κήλες, η αξονική τομογραφία μπορεί επίσης να προσφέρει χρήσιμες πληροφορίες για την ανατομία και τα όργανα που βρίσκονται μέσα στον θώρακα.
Αντιμετώπιση
Δεν χρειάζεται κάθε διαφραγματοκήλη χειρουργείο
Η αντιμετώπιση εξαρτάται από τον τύπο και το μέγεθος της κήλης, τα συμπτώματα, την παρουσία παλινδρόμησης ή άλλων επιπλοκών και τη γενική κατάσταση του ασθενούς.
Μικρή ολισθαίνουσα διαφραγματοκήλη
Όταν δεν υπάρχουν συμπτώματα, συνήθως δεν χρειάζεται ειδική θεραπεία.
Αν κυριαρχεί η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, η αρχική αντιμετώπιση είναι αντίστοιχη με εκείνη της ΓΟΠΝ και περιλαμβάνει αλλαγές στον τρόπο ζωής και, όπου υπάρχει ένδειξη, φάρμακα που μειώνουν την παραγωγή γαστρικού οξέος, κυρίως αναστολείς αντλίας πρωτονίων.
Παραοισοφαγική διαφραγματοκήλη
Όταν μια παραοισοφαγική κήλη προκαλεί δυσφαγία, πίεση ή πόνο, σημαντική παλινδρόμηση, αναπνευστικά συμπτώματα ή άλλες επιπλοκές, εξετάζεται η χειρουργική αποκατάσταση.
Στους πραγματικά ασυμπτωματικούς ασθενείς η απόφαση είναι πιο σύνθετη. Οι σύγχρονες οδηγίες δεν υποστηρίζουν ότι κάθε ασυμπτωματική παραοισοφαγική κήλη πρέπει αυτομάτως να χειρουργείται. Λαμβάνονται υπόψη το μέγεθος και η ανατομία της κήλης, η ηλικία και η γενική κατάσταση του ασθενούς, ο μελλοντικός κίνδυνος επιπλοκών και οι προτιμήσεις του.
Αυτό είναι σημαντικό γιατί αποφεύγουμε το παλιό «παραοισοφαγική = χειρουργείο οπωσδήποτε».
Χειρουργική θεραπεία
Λαπαροσκοπική αποκατάσταση της διαφραγματοκήλης
Σήμερα η επέμβαση πραγματοποιείται συνήθως με ελάχιστα επεμβατική προσέγγιση, λαπαροσκοπικά και, σε επιλεγμένα κέντρα και περιπτώσεις, ρομποτικά.
Κατά την επέμβαση:
- το στομάχι και όσα άλλα όργανα έχουν μετακινηθεί επαναφέρονται στην κοιλιά
- αποκαθίσταται η φυσιολογική ανατομία της γαστροοισοφαγικής συμβολής
- το διευρυμένο οισοφαγικό τρήμα συγκλείεται με ράμματα
- όπου ενδείκνυται, προστίθεται αντιπαλινδρομική επέμβαση
Θολοπλαστική
Η αποκατάσταση της διαφραγματοκήλης συχνά συνδυάζεται με θολοπλαστική (fundoplication), κατά την οποία το ανώτερο τμήμα του στομάχου χρησιμοποιείται για να ενισχυθεί ο μηχανισμός στη γαστροοισοφαγική συμβολή και να περιοριστεί η παλινδρόμηση.
Υπάρχουν διαφορετικές μορφές, όπως η πλήρης θολοπλαστική Nissen και οι μερικές θολοπλαστικές. Η επιλογή προσαρμόζεται στην ανατομία, στα συμπτώματα και στη λειτουργία του οισοφάγου. Οι οδηγίες της SAGES προτείνουν ότι οι ασθενείς που υποβάλλονται σε αποκατάσταση τύπου II–IV μπορεί να ωφεληθούν από ταυτόχρονη θολοπλαστική, αν και η βεβαιότητα των διαθέσιμων δεδομένων παραμένει χαμηλή.
Χρησιμοποιείται πλέγμα;
Σε πολύ μεγάλο χάσμα του διαφράγματος ο χειρουργός μπορεί σε επιλεγμένες περιπτώσεις να εξετάσει την ενίσχυση της αποκατάστασης με πλέγμα.
Δεν υπάρχει όμως σήμερα επαρκής τεκμηρίωση ώστε να συστήνεται η συστηματική χρήση πλέγματος σε κάθε διαφραγματοκήλη. Οι οδηγίες της SAGES δεν δίνουν σύσταση υπέρ ή κατά της χρήσης του ως ρουτίνα.
Αυτό θα το έβαζα ως clinical note — είναι πολύ καλό και σύγχρονο σημείο.
Μετά την επέμβαση / αποκατάσταση
Μετά από λαπαροσκοπική αποκατάσταση, η κινητοποίηση ξεκινά νωρίς και η διατροφή επανέρχεται σταδιακά. Τις πρώτες ημέρες συνήθως προτιμώνται υγρά και στη συνέχεια μαλακές τροφές, μέχρι να υποχωρήσει το μετεγχειρητικό οίδημα στην περιοχή της γαστροοισοφαγικής συμβολής.
Μια παροδική δυσκολία στην κατάποση ή αίσθημα ότι η τροφή περνά πιο αργά είναι συχνό στην αρχική περίοδο και συνήθως βελτιώνεται καθώς υποχωρεί το οίδημα.
Η επιστροφή στις καθημερινές δραστηριότητες γίνεται προοδευτικά, ενώ για ένα διάστημα αποφεύγονται οι δραστηριότητες που προκαλούν μεγάλη αύξηση της πίεσης στην κοιλιά.
Η χειρουργική αποκατάσταση έχει καλά αποτελέσματα στους κατάλληλα επιλεγμένους ασθενείς, ωστόσο η διαφραγματοκήλη μπορεί να υποτροπιάσει, ιδιαίτερα στις πολύ μεγάλες κήλες. Η υποτροπή στην απεικόνιση δεν σημαίνει πάντοτε ότι θα υπάρχουν ξανά συμπτώματα ή ότι χρειάζεται νέα επέμβαση.
Συχνές ερωτήσεις
Επικοινωνήστε μαζί μας
Για πληροφορίες σχετικά με παθήσεις, επεμβάσεις ή για τον προγραμματισμό της επίσκεψής σας, επικοινωνήστε με το ιατρείο.
Τηλέφωνο επικοινωνίας