Καρκίνος Χοληφόρων (Χολαγγειοκαρκίνωμα)

Τι είναι ο καρκίνος των χοληφόρων;

Τα χοληφόρα είναι ένα δίκτυο λεπτών πόρων που μεταφέρουν τη χολή από το ήπαρ προς το έντερο. Η χολή παράγεται στο ήπαρ, αποθηκεύεται στη χοληδόχο κύστη και συμμετέχει κυρίως στην πέψη των λιπών.

Ο καρκίνος που ξεκινά από τα κύτταρα που επενδύουν αυτούς τους πόρους ονομάζεται χολαγγειοκαρκίνωμα. Μπορεί να αναπτυχθεί μέσα στο ήπαρ ή στα χοληφόρα που βρίσκονται έξω από αυτό. Η μεγάλη πλειονότητα των περιπτώσεων είναι αδενοκαρκινώματα.

Ο καρκίνος των χοληφόρων δεν είναι το ίδιο με τον καρκίνο της χοληδόχου κύστης, παρότι οι δύο παθήσεις ανήκουν στις κακοήθειες του χοληφόρου συστήματος και ορισμένες θεραπείες τους μπορεί να έχουν κοινά στοιχεία.

---

---

Τύποι χολαγγειοκαρκινώματος

---

Συμπτώματα

Ο καρκίνος των χοληφόρων μπορεί να μην προκαλεί εμφανή συμπτώματα στα αρχικά στάδια. Στους εξωηπατικούς όγκους, τα πρώτα συμπτώματα εμφανίζονται συχνά όταν ο όγκος εμποδίσει τη φυσιολογική ροή της χολής.

Συχνότερα παρατηρούνται:

• ίκτερος, δηλαδή κιτρίνισμα του δέρματος και του λευκού των ματιών
• έντονος κνησμός
• σκουρόχρωμα ούρα
• πιο ανοιχτόχρωμα ή λιπαρά κόπρανα
• ανεξήγητη απώλεια βάρους
• μειωμένη όρεξη
• πόνος ή ενόχληση στο δεξιό άνω μέρος της κοιλιάς
• κόπωση
• πυρετός, ιδιαίτερα όταν συνυπάρχει λοίμωξη των χοληφόρων

Στο ενδοηπατικό χολαγγειοκαρκίνωμα μπορεί να κυριαρχούν περισσότερο ο πόνος, η απώλεια βάρους ή ένα εύρημα στο ήπαρ, χωρίς να υπάρχει απαραίτητα ίκτερος από την αρχή.

---

Αίτια και παράγοντες κινδύνου

Στους περισσότερους ασθενείς δεν εντοπίζεται μία συγκεκριμένη αιτία που να εξηγεί γιατί εμφανίστηκε χολαγγειοκαρκίνωμα.

Ορισμένες παθήσεις όμως προκαλούν χρόνια φλεγμονή ή βλάβη των χοληφόρων και έχουν συνδεθεί με αυξημένο κίνδυνο.

Σημαντικότεροι παράγοντες είναι:

• η πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα (PSC)
• συγγενείς ανωμαλίες των χοληφόρων, όπως οι χοληδοχικές κύστεις
• η παρουσία ενδοηπατικών λίθων στους χοληφόρους
• η κίρρωση
• η χρόνια λοίμωξη από ηπατίτιδα Β ή C
• ορισμένες χρόνιες φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου, ιδιαίτερα όταν συνυπάρχει PSC
• συγκεκριμένες παρασιτικές λοιμώξεις των χοληφόρων, οι οποίες εμφανίζονται κυρίως σε περιοχές της Νοτιοανατολικής Ασίας
• ορισμένα κληρονομικά σύνδρομα
• η μεγαλύτερη ηλικία

Η παρουσία ενός παράγοντα κινδύνου δεν σημαίνει ότι κάποιος θα εμφανίσει καρκίνο, ενώ πολλοί ασθενείς με χολαγγειοκαρκίνωμα δεν έχουν κανέναν εμφανή προδιαθεσικό παράγοντα.

---

Διάγνωση

Η διάγνωση χρειάζεται ακριβή χαρτογράφηση των χοληφόρων και σωστή σταδιοποίηση

Ο έλεγχος δεν αποσκοπεί μόνο στο να επιβεβαιώσει την παρουσία του όγκου. Χρειάζεται να δείξει ακριβώς πού βρίσκεται, πόσο έχει επεκταθεί, αν εμπλέκει σημαντικά αγγεία και αν υπάρχουν λεμφαδενικές ή απομακρυσμένες μεταστάσεις.

Εξετάσεις αίματος

Ελέγχονται συνήθως η χολερυθρίνη, τα ηπατικά ένζυμα και άλλες παράμετροι της ηπατικής λειτουργίας.

Οι καρκινικοί δείκτες CA 19-9 και CEA μπορούν να προσφέρουν συμπληρωματικές πληροφορίες, αλλά δεν αρκούν για να τεθεί ή να αποκλειστεί η διάγνωση. Το CA 19-9, για παράδειγμα, μπορεί να αυξηθεί και σε καλοήθη απόφραξη ή φλεγμονή των χοληφόρων.

Αξονική τομογραφία

Η αξονική τομογραφία βοηθά να εκτιμηθούν ο όγκος, το ήπαρ, τα γειτονικά αγγεία και όργανα, οι λεμφαδένες και πιθανές μεταστάσεις.

Αποτελεί βασικό μέρος της σταδιοποίησης και της εκτίμησης της δυνατότητας χειρουργικής αφαίρεσης.

Μαγνητική τομογραφία και MRCP

Η μαγνητική χολαγγειοπαγκρεατογραφία (MRCP) απεικονίζει με μεγάλη λεπτομέρεια το χοληφόρο δέντρο χωρίς να χρειάζεται ενδοσκοπική παρέμβαση.

Είναι ιδιαίτερα χρήσιμη για να φανεί το ακριβές σημείο και το μήκος μιας στένωσης και να σχεδιαστεί η θεραπεία.

ERCP

Η ERCP επιτρέπει την άμεση προσπέλαση των χοληφόρων μέσω ενδοσκοπίου.

Χρησιμοποιείται όταν χρειάζεται:

• λήψη κυττάρων ή ιστού από μια ύποπτη στένωση
• καλύτερη απεικόνιση της απόφραξης
• τοποθέτηση stent, ώστε να αποκατασταθεί η ροή της χολής

PTC

Αν η ενδοσκοπική προσπέλαση δεν είναι εφικτή ή δεν επαρκεί, μπορεί να χρησιμοποιηθεί διαδερμική διηπατική χολαγγειογραφία (PTC), τόσο για απεικόνιση όσο και για παροχέτευση των χοληφόρων.

Βιοψία

Η ιστολογική ή κυτταρολογική επιβεβαίωση είναι απαραίτητη σε πολλές περιπτώσεις, ιδιαίτερα πριν από συστηματική θεραπεία.

Η ανάγκη και ο τρόπος λήψης βιοψίας δεν είναι όμως ίδιοι σε κάθε τύπο χολαγγειοκαρκινώματος. Ειδικά σε πιθανό περιπυλαίο χολαγγειοκαρκίνωμα που μπορεί να είναι υποψήφιο για ειδικό πρωτόκολλο μεταμόσχευσης, ο τρόπος βιοψίας πρέπει να αποφασίζεται από την εξειδικευμένη ομάδα πριν γίνει οποιαδήποτε διαδερμική παρέμβαση.

---

Αντιμετώπιση

Η θεραπεία εξαρτάται πρώτα από το αν ο όγκος μπορεί να αφαιρεθεί πλήρως

Σε επιβεβαιωμένο χολαγγειοκαρκίνωμα δεν μιλάμε ουσιαστικά για απλή «παρακολούθηση». Χρειάζεται θεραπευτικός σχεδιασμός από διεπιστημονική ομάδα με βάση τη θέση, την έκταση και τη βιολογία του όγκου.

Εξαιρέσιμη νόσος

Όταν ο όγκος μπορεί να αφαιρεθεί πλήρως, η χειρουργική επέμβαση αποτελεί τη βασική θεραπεία με πιθανότητα ίασης. Το είδος της επέμβασης αλλάζει σημαντικά ανάλογα με τη θέση του όγκου.

Μετά από ογκολογικά επαρκή αφαίρεση, συζητείται επικουρική θεραπεία. Η καπεσιταβίνη παραμένει θεραπεία αναφοράς μετά τη χειρουργική εξαίρεση χολαγγειοκαρκινώματος.

Μη εξαιρέσιμη ή μεταστατική νόσος

Όταν ο όγκος δεν μπορεί να αφαιρεθεί χειρουργικά ή υπάρχουν μεταστάσεις, η αντιμετώπιση βασίζεται κυρίως στη συστηματική θεραπεία.

Σήμερα η θεραπεία μπορεί να περιλαμβάνει χημειοθεραπεία σε συνδυασμό με ανοσοθεραπεία, ενώ σε επιλεγμένους ασθενείς χρησιμοποιούνται στοχευμένες θεραπείες ανάλογα με τα μοριακά χαρακτηριστικά του όγκου.

Μοριακός έλεγχος

Στην προχωρημένη νόσο ο μοριακός χαρακτηρισμός του όγκου έχει αποκτήσει ιδιαίτερη σημασία, καθώς ορισμένα χολαγγειοκαρκινώματα φέρουν μεταλλάξεις ή αναδιατάξεις για τις οποίες υπάρχουν ειδικές στοχευμένες θεραπείες.

Αυτό θα το έβαζα ως μικρό clinical note, γιατί δείχνει ότι σήμερα δεν αντιμετωπίζονται όλοι οι ασθενείς με το ίδιο σχήμα.

Αν υπάρχει απόφραξη των χοληφόρων

Όταν ο όγκος προκαλεί σημαντικό ίκτερο ή χολαγγειίτιδα, μπορεί να χρειαστεί αποσυμφόρηση των χοληφόρων με stent ή παροχέτευση, ενδοσκοπικά ή διαδερμικά. Αυτό ελέγχει την απόφραξη και επιτρέπει συχνά να προχωρήσει ασφαλέστερα η υπόλοιπη θεραπεία.

---

Χειρουργική θεραπεία

Μεταμόσχευση ήπατος

Σε πολύ αυστηρά επιλεγμένους ασθενείς με πρώιμο, μη εξαιρέσιμο περιπυλαίο χολαγγειοκαρκίνωμα, ειδικά πρωτόκολλα εξειδικευμένων κέντρων συνδυάζουν νεοεπικουρική χημειοακτινοθεραπεία με μεταμόσχευση ήπατος.

Δεν αποτελεί επιλογή για κάθε ασθενή ούτε για κάθε μορφή χολαγγειοκαρκινώματος, αλλά σε συγκεκριμένες περιπτώσεις αποτελεί δυνητικά θεραπευτική στρατηγική.

---

Μετά την επέμβαση / αποκατάσταση

Η αποκατάσταση διαφέρει σημαντικά ανάλογα με το είδος της επέμβασης.

Μετά από ηπατεκτομή παρακολουθούνται στενά η λειτουργία του υπολειπόμενου ήπατος, η παροχέτευση της χολής και τυχόν επιπλοκές όπως αιμορραγία, λοίμωξη ή διαφυγή χολής.

Μετά από επέμβαση Whipple, η διατροφή επανέρχεται σταδιακά και παρακολουθούνται επίσης η λειτουργία του παγκρέατος και η πέψη.

Σε όλες τις περιπτώσεις, η κινητοποίηση ξεκινά όσο γίνεται νωρίτερα και η διατροφική υποστήριξη προσαρμόζεται στις ανάγκες του ασθενούς.

Η τελική ιστολογική εξέταση δείχνει τα χειρουργικά όρια, το βάθος και την έκταση του όγκου και τη συμμετοχή των λεμφαδένων. Με βάση τα ευρήματα σχεδιάζεται η μετεγχειρητική ογκολογική θεραπεία και η παρακολούθηση. Για τη χειρουργημένη νόσο, η καπεσιταβίνη παραμένει θεραπεία αναφοράς στην επικουρική αντιμετώπιση.

---

Συχνές ερωτήσεις