Η διάγνωση του καρκίνου παχέος εντέρου δεν σημαίνει ότι όλοι οι ασθενείς θα ακολουθήσουν την ίδια θεραπευτική πορεία. Στους περισσότερους ασθενείς με εντοπισμένη νόσο, το χειρουργείο αποτελεί βασικό μέρος της θεραπείας. Υπάρχουν όμως περιπτώσεις στις οποίες μπορεί να προηγηθεί άλλη θεραπεία ή το χειρουργείο να μην είναι η πρώτη επιλογή.
Η θέση του όγκου, η έκταση της νόσου, η σχέση του με γειτονικά όργανα, η παρουσία μεταστάσεων και η γενική κατάσταση του ασθενούς είναι μερικοί από τους παράγοντες που καθορίζουν όχι μόνο αν χρειάζεται χειρουργείο, αλλά και ποια επέμβαση πρέπει να γίνει και σε ποια χρονική στιγμή.
Πού ακριβώς βρίσκεται ο όγκος;
Το παχύ έντερο δεν αντιμετωπίζεται χειρουργικά ως ένα ενιαίο όργανο.
Ένας όγκος στο δεξιό κόλον απαιτεί διαφορετική επέμβαση από έναν όγκο στο σιγμοειδές. Αυτό συμβαίνει επειδή κάθε τμήμα του εντέρου έχει διαφορετική αιμάτωση και διαφορετική λεμφική παροχέτευση.
Έτσι, ανάλογα με τη θέση του όγκου, μπορεί να πραγματοποιηθεί:
- δεξιά κολεκτομή
- αριστερή κολεκτομή
- σιγμοειδεκτομή
- πιο εκτεταμένη εκτομή όταν αυτή απαιτείται από τη θέση ή την έκταση της νόσου
Στόχος δεν είναι απλώς να αφαιρεθεί το σημείο του εντέρου όπου βρίσκεται ο όγκος. Μαζί με το πάσχον τμήμα αφαιρείται το αντίστοιχο μεσόκολο με τα αγγεία και τους λεμφαδένες που σχετίζονται με τη συγκεκριμένη περιοχή. Για την αξιόπιστη παθολογοανατομική σταδιοποίηση συστήνεται να εξετάζονται τουλάχιστον 12 λεμφαδένες.
Πόσο έχει επεκταθεί η νόσος;
Πριν από το χειρουργείο χρειάζεται να γνωρίζουμε αν ο καρκίνος περιορίζεται στο έντερο ή αν έχει επεκταθεί σε λεμφαδένες ή άλλα όργανα.
Για τον λόγο αυτό, μετά τη διάγνωση ακολουθεί σταδιοποίηση, συνήθως με αξονική τομογραφία θώρακος, κοιλίας και πυέλου και τον απαραίτητο εργαστηριακό έλεγχο. Το στάδιο της νόσου είναι ένας από τους βασικούς παράγοντες που καθορίζουν το συνολικό θεραπευτικό πλάνο.
Στον εντοπισμένο καρκίνο του παχέος εντέρου, η χειρουργική αφαίρεση αποτελεί συνήθως το βασικό πρώτο βήμα.
Όταν όμως υπάρχουν μεταστάσεις —για παράδειγμα στο ήπαρ ή στους πνεύμονες— η απόφαση γίνεται πιο σύνθετη. Σε ορισμένους ασθενείς μπορεί να έχει θέση η χειρουργική αφαίρεση τόσο του πρωτοπαθούς όγκου όσο και των μεταστάσεων. Σε άλλους είναι προτιμότερο να προηγηθεί συστηματική θεραπεία.
Επομένως, το στάδιο IV δεν σημαίνει αυτομάτως ότι το χειρουργείο αποκλείεται, αλλά ούτε ότι η αφαίρεση του όγκου του εντέρου πρέπει πάντα να γίνει πρώτη.
Τι γίνεται αν ο όγκος έχει επεκταθεί σε γειτονικό όργανο;
Ένας προχωρημένος τοπικά όγκος μπορεί να βρίσκεται σε άμεση επαφή ή να έχει διηθήσει μια γειτονική δομή.
Σε αυτές τις περιπτώσεις, εφόσον η νόσος μπορεί να αφαιρεθεί με θεραπευτικό στόχο, η επέμβαση σχεδιάζεται ώστε ο όγκος και οι ιστοί που έχουν προσβληθεί να αφαιρεθούν μαζί, χωρίς να διαχωριστούν κατά τη διάρκεια του χειρουργείου.
Αυτό μπορεί να σημαίνει ότι μαζί με το τμήμα του παχέος εντέρου θα χρειαστεί να αφαιρεθεί τμήμα ενός γειτονικού οργάνου. Η προσέγγιση αυτή έχει στόχο να επιτευχθούν καθαρά χειρουργικά όρια.
Θα μπορέσει το έντερο να ενωθεί ξανά;
Μετά την αφαίρεση του πάσχοντος τμήματος, στις περισσότερες προγραμματισμένες επεμβάσεις τα δύο υγιή άκρα του εντέρου ενώνονται μεταξύ τους. Η ένωση αυτή ονομάζεται αναστόμωση.
Το αν μπορεί να γίνει με ασφάλεια εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, όπως:
- το σημείο της εκτομής
- την αιμάτωση των δύο άκρων
- την κατάσταση του εντέρου
- τη γενική κατάσταση του ασθενούς
- το αν η επέμβαση γίνεται προγραμματισμένα ή ως επείγον περιστατικό
Σε ορισμένες περιπτώσεις χρειάζεται στομία, προσωρινή ή σπανιότερα μόνιμη. Δεν αποτελεί όμως αναπόφευκτο μέρος της χειρουργικής θεραπείας του καρκίνου του παχέος εντέρου.
Τι αλλάζει όταν το χειρουργείο γίνεται επειγόντως;
Ο καρκίνος του παχέος εντέρου μερικές φορές διαγιγνώσκεται όταν έχει ήδη προκαλέσει απόφραξη, διάτρηση ή σημαντική αιμορραγία.
Τότε το χειρουργικό πλάνο μπορεί να είναι διαφορετικό από εκείνο μιας προγραμματισμένης επέμβασης.
Για παράδειγμα, σε σοβαρή απόφραξη ή διάτρηση μπορεί να μην είναι ασφαλές να πραγματοποιηθεί άμεσα αναστόμωση και να χρειαστεί προσωρινή στομία. Σε άλλες περιπτώσεις μπορεί πρώτα να αντιμετωπιστεί η απόφραξη και να ακολουθήσει το οριστικό χειρουργείο όταν οι συνθήκες είναι ασφαλέστερες.
Άρα, η ίδια πάθηση δεν οδηγεί απαραίτητα στην ίδια επέμβαση όταν οι συνθήκες είναι διαφορετικές.
Ανοικτά, λαπαροσκοπικά ή ρομποτικά;
Ένα ακόμη μέρος του σχεδιασμού αφορά τον τρόπο με τον οποίο θα πραγματοποιηθεί η επέμβαση.
Η κολεκτομή μπορεί να γίνει με λαπαροσκοπική, ρομποτική ή ανοικτή προσπέλαση.
Η ελάχιστα επεμβατική χειρουργική χρησιμοποιείται ευρέως στον καρκίνο του παχέος εντέρου και, σε κατάλληλους ασθενείς, επιτρέπει να πραγματοποιηθεί η ίδια ογκολογική επέμβαση μέσα από μικρότερες τομές. Μελέτες που συνέκριναν λαπαροσκοπική και ανοικτή κολεκτομή δεν έδειξαν διαφορά στην ογκολογική αποτελεσματικότητα όταν τηρούνται οι ίδιες αρχές της επέμβασης.
Η επιλογή όμως δεν γίνεται με κριτήριο ποια τεχνική ακούγεται πιο σύγχρονη.
Λαμβάνονται υπόψη η θέση και το μέγεθος του όγκου, προηγούμενα χειρουργεία, πιθανή διήθηση άλλων οργάνων, η σωματική διάπλαση του ασθενούς και η εμπειρία της χειρουργικής ομάδας.
Το ζητούμενο παραμένει η σωστή ογκολογική επέμβαση. Η προσπέλαση είναι το μέσο με το οποίο θα πραγματοποιηθεί.
Το χειρουργείο δεν τελειώνει με την αφαίρεση του όγκου
Μετά την επέμβαση, το παρασκεύασμα εξετάζεται από τον παθολογοανατόμο.
Η ιστολογική εξέταση δείχνει, μεταξύ άλλων:
- πόσο βαθιά είχε επεκταθεί ο όγκος στο τοίχωμα του εντέρου
- αν υπάρχουν λεμφαδένες με καρκινικά κύτταρα
- αν τα χειρουργικά όρια είναι ελεύθερα νόσου
- άλλα χαρακτηριστικά που επηρεάζουν την πρόγνωση και την επόμενη θεραπευτική απόφαση
Στο στάδιο III, όπου υπάρχουν προσβεβλημένοι λεμφαδένες, η μετεγχειρητική χημειοθεραπεία αποτελεί καθιερωμένο μέρος της θεραπείας. Στο στάδιο II η απόφαση εξαρτάται περισσότερο από τα χαρακτηριστικά κινδύνου κάθε όγκου.
Τελικά, ποιος αποφασίζει τι χειρουργείο χρειάζεται;
Η απάντηση δεν προκύπτει από μία μόνο εξέταση.
Χρειάζεται να συνδυαστούν η κολονοσκόπηση και η βιοψία, η απεικόνιση, η ακριβής εντόπιση του όγκου, το στάδιο της νόσου και η συνολική κατάσταση του ασθενούς.
Ιδιαίτερα στις πιο σύνθετες περιπτώσεις, το θεραπευτικό πλάνο διαμορφώνεται μέσα από τη συνεργασία χειρουργού, ογκολόγου, ακτινολόγου, παθολογοανατόμου και των υπόλοιπων ειδικοτήτων που χρειάζεται ο συγκεκριμένος ασθενής.
Συμπέρασμα
Στον καρκίνο του παχέος εντέρου, το ερώτημα δεν είναι απλώς «θα γίνει χειρουργείο;».
Εξίσου σημαντικά είναι το ποια επέμβαση, με ποια προσπέλαση, σε ποια χρονική στιγμή και ως μέρος ποιου συνολικού θεραπευτικού σχεδίου.
Αυτές οι αποφάσεις καθορίζονται από τα χαρακτηριστικά της νόσου και όχι από ένα προκαθορισμένο χειρουργικό πρωτόκολλο που εφαρμόζεται με τον ίδιο τρόπο σε όλους.
